《第五版世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类》（WHO-HAEM5）中针对急性髓系白血病（AML）的诊断分类进行了更新。总体上，此版关于AML的诊断依据主要还是细胞遗传学及分子生物学特征（当然所有这些依据一定是建立在患者的临床特征基础上而制定的），对于没有特定遗传学及分子生物学异常的AML，可以根据细胞的分化进行诊断分类。另外需要强调的是，对于伴有某些遗传异常的AML，不再强调原始细胞的计数，即原始细胞比例＜20%亦可诊断。下面我们就跟随北京高博博仁医院林跃辉医生一起来学习一下AML诊断分类的应用。

AML的诊断分类

解读

01
具有明确遗传学异常的AML,取消了20%的原始细胞比例要求；

02
伴有BCR/ABL1融合和CEBPA基因变异的AML需要至少20%的原始细胞才能诊断；其中伴有BCR/ABL1融合变异的AML，需鉴别原发AML还是继发AML（慢性粒细胞白血病转化）；

03
CEBPA基因变异：除要求原始细胞≥20%外，另外有几点需要强调：①双CEBPA基因变异或单CEBPA基因变异均可、但是单CEBPA基因变异需要基因变异位点位于bZIP区域；②CEBPA基因变异需除外胚系变异；③不符合细胞毒性药物治疗后导致的髓系肿瘤的标准。

真实案例

患者，女，45岁。

主诉：2021年6月因“乏力伴上腹部不适，伴黑便”起病。
 

初发病检查结果：血常规：WBC 130.46×109/L，Hb 59 g/L，Plt 52×109/L。

骨髓检查：①细胞形态学：AML(M5可能，M4待排)。②流式细胞术：79.3%细胞表达CD34，CD13，CD33，CD117，CD15，为髓系原始细胞；③基因检测：FLT3-ITD基因变异阳性，NUP98/NSD1融合变异阳性。
 

综合诊断：急性髓系白血病伴NUP98重排（NUP98/NSD1融合变异）
 

治疗史：一疗程化疗后达免疫学（流式细胞术）缓解，后反复给予化疗，于化疗中复发，再次化疗联合靶向药治疗无效，行挽救性移植，移植后11个月复发。行供者CD33 CAR-T达完全缓解。

本例学习要点

急性髓系白血病伴NUP98重排

1. NUP98基因位于11 p15.4，其伴随的伙伴基因众多

2. 此类患者起病时通常表现为白细胞升高、血小板减低及贫血，而伴有NUP98/KDM5A融合变异AML表现为低白细胞起病

3. 可见于2-4.8%儿童AML患者，通常年龄在10-15岁，伴有NUP98/KDM5A融合变异的儿童AML患者中位年龄3.2岁；另见于2.3%的成人AML患者

4. 细胞分化：多数为粒单核细胞分化或者单核细胞分化

5. 涉及NUP98基因的重排在传统的核型分析中通常是比较隐蔽的，很难通过常规核型分析发现，所以此类患者通常在染色体核型分析上表现为正常核型改变，需要通过荧光原位杂交或者融合基因筛查甚至RNA seq发现

6. 此类患者通常伴有FLT3-ITD基因变异以及WT1基因变异，当然也会有一些其他伴随基因变异，如RAS、KIT等

7. 诊断时如发现NUP98重排，即使外周血或骨髓的白血病细胞＜20%，亦应诊断AML伴NUP98重排

8. 预后较差，而伴有FLT3-ITD基因变异的患者预后更差

9. 在疗效评估方面不仅仅要做细胞形态学及流式细胞术检测微小残留白血病（MRD），还要进行相应的NUP98融合基因的定量监测以便更清楚的了解疾病的缓解程度

10. 在治疗方面，推荐在缓解期进行造血干细胞移植；另，由于此类患者有一部分患者会伴有FIT3-ITD基因变异，所以可以在治疗的早期，在化疗的同时联合靶向药治疗（如索拉非尼、吉瑞替尼等FIT3抑制剂），尽快达到完全缓解，桥接造血干细胞移植

NUP98的伙伴基因

应用心得

随着血液系统疾病的诊疗技术的发展，越来越多未知的疾病被发现，这也给我们血液科医生带来了诊断及治疗的难题。因此，我们需要不断地学习、掌握新的诊疗手段及最新的规范指南，并合理正确应用在血液病患者的诊断→治疗→疗效评估→治疗全过程。与此同时，需要不断开发新的治疗手段，近几年CAR-T技术在急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤中成功应用，使得很多患者得以新生。在本文所提到的该位患者在移植后复发，通过髓系CD33 CAR-T细胞治疗再次获得了缓解。这给我们带来了髓系白血病CAR-T治疗的新展望。然而就目前而言，髓系白血病CAR-T治疗尚不成熟，未来髓系白血病的靶向及免疫治疗也将是我们研究开发的重点。希望我们在不断学习、开发诊疗技术的道路上，治愈更多的血液肿瘤患者。

专家简介

林跃辉 

医学硕士

高博医学（血液病）北京研究中心、北京高博博仁医院血液科主治医师主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CAR-T细胞治疗多年，熟悉CAR-T细胞治疗风险的处理，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作。擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。