编者按：B细胞受体（BCR）信号通路对正常B细胞存活和增殖至关重要，并在弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）发病中起重要作用。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）作为BCR通路的关键下游组分，已成为B细胞恶性肿瘤的重要治疗靶点。然而，BTK抑制剂（BTKi）在DLBCL中的临床疗效仍存在异质性，且受分子亚型和信号依赖性强烈影响。近期，Int J Oncol发表一篇综述，系统总结了DLBCL中BTKi耐药的分子机制及其对生物标志物开发、合理联合治疗和未来精准治疗的潜在意义。本文特整理核心要点，以飨读者。

为什么BTKi在DLBCL中疗效受限：分子亚型决定内在敏感性

DLBCL是成人最常见的侵袭性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）新发病例的30%-40%。根据细胞起源（COO）分型，DLBCL分为生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC）两个亚型。R-CHOP是一线免疫化疗基石，60%-70%患者可治愈，但30%-40%患者早期复发或难治。ABC亚型仅约40%可被R-CHOP治愈，生存显著劣于GCB亚型。

BCR信号通路在B细胞增殖、分化、成熟和存活中不可或缺，其失调参与DLBCL发病。BTK是BCR信号级联的关键下游组分，放大BCR信号并激活活化T细胞核因子（NFAT）、丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶（MAPK/ERK）和核因子κB（NF-κB）通路。BTKi作为单药在DLBCL中临床获益有限，无法诱导持久缓解；ABC亚型客观缓解率（ORR）为37%，而GCB亚型仅5%。ABC DLBCL主要表现为“慢性活跃BCR信号”，依赖NF-κB通路持续激活；GCB DLBCL则表现为“紧张性BCR信号”，更依赖磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）和BCL2通路。这种对BCR信号级联的差异依赖，可能是GCB亚型原发性BTKi耐药的基础。

图1. BCR信号通路示意图

BTK结构与BTKi分类：共价与非共价

BTK是77 kDa胞质非受体酪氨酸激酶，含659个氨基酸，属TEC家族。结构上从N端到C端含五个功能域：PH域、TH域、SH3域、SH2域和羧基激酶域。Y551（激酶域）和Y223（SH3域）磷酸化对BTK完全激活和构象稳定至关重要。

共价BTKi不可逆结合BTK激酶域ATP结合口袋中的C481残基，破坏Y223自磷酸化并阻断ATP对接。非共价BTKi通过氢键、离子键和疏水相互作用可逆结合ATP结合口袋或更深的H3口袋，干扰Y223和Y551磷酸化。第一代伊布替尼单药在复发/难治（R/R）ABC-DLBCL中ORR为37%，但中位无进展生存期（PFS）短。第二代阿可替尼、泽布替尼、tirabrutinib和奥布替尼靶点选择性更高、脱靶活性更低，但仍依赖与C481共价结合。第三代非共价BTKi以pirtobrutinib为代表，无论C481突变状态均可抑制BTK活性。

DLBCL中BTKi耐药的遗传机制

BTK突变：最常见耐药突变为C481S，阻止共价BTKi结合。在MYD88突变ABC-DLBCL细胞模型中，BTK C481S在伊布替尼暴露期间重新激活BTK/PLCγ2/ERK1/2轴，导致白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10（IL-10）等促存活和促炎细胞因子释放，对BTK野生型细胞产生旁分泌保护效应。除C481外，守门员残基T474突变也可导致耐药，C481和T474复合突变（如T474I/C481S）对不可逆BTKi超耐药。非共价BTKi治疗后出现多种非C481 BTK突变（V416L、A428D、M437R、T474I、L528W），均位于BTK催化域，赋予对非共价BTKi的耐药。其中T474I和L528W还诱导对共价BTKi的交叉耐药。

功能研究将BTK耐药变异分为激酶功能保留和激酶功能缺陷。C481S/T、T474I和T316A等激酶功能保留突变维持酶功能和BCR信号；C481F/R/Y、V416L、A428D、M437R和L528W等激酶缺陷突变丧失催化活性，但获得非催化支架功能，与造血细胞激酶（HCK）和整合素连接激酶（ILK）等替代激酶物理相互作用，绕过BTK自磷酸化需求，维持下游PLCγ2激活和BCR信号传播。

PLCγ2功能获得突变：BTK下游底物PLCγ2功能获得突变导致BTK非依赖耐药，增强PLCγ2功能活性，驱动BTK下游BCR信号，促进钙流、ERK磷酸化和NF-κB激活，可能对BTK降解剂耐药。孤立PLCγ2突变是伊布替尼耐药的罕见机制，常与BTK突变共存。

BTK和PLCγ2之外的遗传决定因素：

MYD88/CD79B：孤立MYD88 L265P或CD79B突变患者对伊布替尼缓解率降低，提示单突变可能贡献原发耐药；MCD亚型（MYD88 L265P+CD79B双突变）对伊布替尼高度敏感（ORR达80%），因双突变基因型过度依赖BCR驱动的NF-κB信号。

CARD11：卷曲螺旋域功能获得突变驱动CBM支架复合物自发组装，导致NF-κB持续激活并促进BTKi耐药。

BCL10：功能获得突变减少CARD11依赖性并驱动NF-κB激活，导致BTKi耐药。

TNFAIP3：功能缺失突变解除对IκB激酶（IKK）的抑制，独立于上游BTK活性过度激活NF-κB，赋予ABC-DLBCL伊布替尼耐药。

PIM1：稳定RelA并增强NF-κB活性；PIM1变异增加蛋白稳定性、降低伊布替尼敏感性。

KLHL14：功能缺失突变促进My-T-BCR超级复合物组装并维持NF-κB信号，导致MCD细胞对伊布替尼相对耐药。

SHP1：启动子高甲基化导致SHP1蛋白表达降低，SHP1缺失增强近端BCR信号活性和伊布替尼敏感性

图2. DLBCL中BTKi耐药机制概览

DLBCL中BTKi耐药的非遗传驱动因素

超过20%伊布替尼耐药B细胞恶性肿瘤患者缺乏可识别的遗传耐药改变，提示肿瘤细胞利用非遗传机制适应BCR相关激酶抑制。

缺乏BTK依赖性和近端BCR信号持续：伊布替尼不敏感细胞中BTK抑制伴随MYC上调；近端SRC家族激酶LYN、FYN和BLK功能冗余，泛SRC激酶抑制剂masitinib抑制多种BCR信号输出并减少MYC表达，抑制肿瘤生长。

旁路存活通路的BTK非依赖激活：

PI3K/AKT/mTOR：伊布替尼耐药DLBCL细胞中PI3K/AKT/mTOR信号增强是标志；BTK和PI3K/AKT通路间存在相互反馈，PI3K抑制增加BTK磷酸化，BTK抑制诱导AKT磷酸化反弹；双PI3Kα/β抑制抑制AKT和NF-κB信号，在伊布替尼无应答模型中诱导肿瘤消退。

MAPK/ERK：ERK MAPK级联代偿性上调绕过BTK抑制并促进耐药；泛素特异性肽酶13（USP13）介导的ERK激活是伊布替尼耐药的翻译后调控机制。

BCL2：抗凋亡BCL2家族成员上调是获得性耐药的基本机制；BCL2抑制剂联合伊布替尼在体外和体内显示协同效应。

表观遗传改变：

TCF4-RAC2轴：耐药池转录调控网络优先依赖TCF4及其下游靶基因，上调RAC2、TLR9和BCL2；RAC2升高与PLCγ2更强相互作用，绕过BTK直接激活下游PLCγ2和钙流。

RNA修饰：YTHDF2在DLBCL中过表达并促肿瘤，抑制YTHDF2增强DLBCL细胞对伊布替尼的敏感性；脂肪量与肥胖相关蛋白（FTO）介导的m6A去甲基化稳定MYC mRNA，降低伊布替尼敏感性。

非编码RNA：14q32 miRNA簇上调伴随PTEN抑制和PI3K/AKT/mTOR激活，抑制miR-494和miR-495恢复PTEN表达和伊布替尼敏感性。

肿瘤微环境重塑：细胞外基质（ECM）物理接触可降低DLBCL细胞对伊布替尼的应答；M2型肿瘤相关巨噬细胞（TAM）极化贡献伊布替尼敏感性降低；IL-16/CD9轴上调，IL-16结合CD9富集膜微域并激活PI3Kδ，维持AKT和ERK信号、稳定MYC、激活NF-κB并增加BFL1表达。

代谢重编程：伊布替尼耐药ABC-DLBCL发生向持续OXPHOS的代谢转变；早期生长反应因子1（EGR1）上调诱导PDP1转录激活，触发向OXPHOS的代谢转变；miR-28可抵消这些适应性改变；未折叠蛋白反应（UPR）激活剂2-DG联合伊布替尼增强生长抑制和凋亡。

新兴BTK靶向策略

双模式BTKi：Rocbrutinib（LP-168）是新型双共价和非共价BTKi，I期试验中33例R/R non-GCB DLBCL患者ORR为60.6%，完全缓解（CR）率33.3%。

BTK蛋白降解靶向嵌合体（PROTAC）：BTK降解剂通过将E3泛素连接酶与BTK靠近形成三元复合物，促进泛素转移至BTK并最终经蛋白酶体精确降解。相比传统BTKi，BTK降解剂具有更高选择性和更少脱靶效应，且可降解激酶缺陷BTK突变体，破坏其新获得的激酶非依赖支架活性。NX-2127：促进BTK泛素依赖性降解，同时通过降解IKZF1/3刺激T细胞激活。I期试验中，72%患者既往接受过BTKi，所有患者观察到快速、稳健和持续BTK降解，2例达到CR（包括1例DLBCL）。

NX-5948：选择性BTK降解剂，诱导野生型和突变BTK特异性降解而不影响IKZF1/3。I期试验早期入组10例B细胞NHL（4例DLBCL），总体耐受良好。

BGB-16673：口服活性BTK靶向嵌合降解激活分子，降解野生型BTK和多种耐药相关突变体。I/II期研究显示可耐受安全性和稳健抗肿瘤缓解。

此外，DFC1-002-06是首个HCK/BTK PROTAC，在表达BTK A428D突变的DLBCL细胞中平行降解HCK、LYN和BTK；BTK降解剂联合维奈克拉可延迟BTK A428D耐药克隆出现。

变构BTKi：变构抑制剂设计用于扰动BTK上的变构位点而非催化激酶域内ATP结合活性位点，通过耦合氨基酸网络将扰动传递至活性位点，引起BTK构象改变。靶向SH2-激酶域界面已成为变构BTK抑制的主要策略，蛋白结合剂rF10对BTK-SH2域高特异性。但现有证据仍为临床前。

双靶点和多靶点BTKi：

Birelentinib（DZD8586）：口服非共价LYN/BTK双抑制剂，在携带阿可替尼和pirtobrutinib耐药相关BTK变异的DLBCL细胞和异种移植模型中保留抗增殖和抗肿瘤活性。R/R DLBCL初步临床结果显示ORR 48.4%，CRR 35.5%。

Luxepitinib（CG-806）：口服非共价多激酶抑制剂，靶向pan-BTK、pan-FLT3，并在多个节点（包括LYN和SYK）抑制BCR信号；在广谱恶性B细胞中抑制增殖和触发凋亡的效力远高于伊布替尼。

KIN-8194：口服BTK/HCK双作用抑制剂，在MYD88突变驱动B细胞淋巴瘤中发挥抗肿瘤活性，杀伤携带BTK C481S突变的ABC-DLBCL细胞。

SRX3333：靶向BTK、PI3K和BRD4的三重作用抑制剂，减少伊布替尼耐药恶性B细胞增殖。

Cerulatinib（PRT062070）：SYK/JAK双抑制剂，在伊布替尼耐药DLBCL中显示临床前活性。

图3. PROTAC介导BTK降解机制

结论与未来展望

尽管BTKi深刻重塑了B细胞恶性肿瘤的治疗格局，但单靶点药物的临床应用仍受获得性BTKi耐药出现和进展的制约。当前BTK靶向治疗领域仍存在若干关键未解问题：共价和非共价抑制剂的最佳序贯治疗仍未知；耐药突变谱能否指导DLBCL治疗序贯需前瞻性评估；泛耐药BTK A428D突变赋予BTK抑制剂和BTK降解剂共耐药，提示从早期代药物简单转换为下一代药物可能无效。

参考文献

Lu et al. Resistance to covalent Bruton's tyrosine kinase inhibitors in diffuse large B-cell lymphoma. Int J Oncol. 2026. doi:10.3892/ijo.2026.5947.