原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（PC-ALCL）是一种起源于皮肤的罕见外周T细胞淋巴瘤（PTCL）类型。标准治疗方法包括针对孤立性病变的手术切除或放射治疗，而多发性病变则考虑系统性化疗。尽管复发率较高，但由于病变通常局限于皮肤，其长期预后通常较为乐观。英国血液学会官方期刊《eJHaem》近日发表报道了一例PC-ALCL中枢神经系统（CNS）复发的病例，该患者接受了系统性化疗及自体外周血干细胞移植（ASCT）治疗。

病例报告

一名63岁男性患者因左手第五指及左下肢感觉异常就诊。10个月前，患者左肋区出现一暗红色皮肤结节（图1A），病理诊断为ALCL（图1B–I）。正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）及骨髓检查未发现其他病变。患者被诊断为PC-ALCL，并接受了局部放射治疗（40 Gy）。4个月前，患者左膝皮肤出现PC-ALCL复发，接受了手术切除。

头部磁共振成像（MRI）显示右侧岛叶及左侧脑室旁白质存在肿块（图1A，B）。右侧岛叶肿块活检的病理分析显示，大脑组织中存在大量异型淋巴细胞浸润（图2A）。免疫组化结果显示，这些异型淋巴细胞CD3、CD4、CD30阳性，而CD8、CD20、ALK、EMA阴性（图2B–H）。这些发现与左肋区和左膝活检标本的结果一致。因此，诊断为PC-ALCL中枢神经系统复发。脑脊液中未发现淋巴瘤细胞浸润。皮肤病变仍处于缓解状态，且无其他系统性病变。
 

图3.对右侧岛叶肿块活检组织进行HE染色，结果显示存在大量具有非典型核的大细胞密集增生（A）。免疫组织化学染色显示，这些细胞对CD3（B）、CD4（C）和CD30（D）呈阳性反应。它们对CD8（E）、CD20（F）、间变性淋巴瘤激酶（G）和上皮膜抗原（H）呈阴性反应
 

患者接受了甲氨蝶呤、丙卡巴肼(Procarbazine)和长春新碱（MPV）化疗方案，包括第1天静脉注射甲氨蝶呤（MTX）3.5 g/m²，第1天静脉注射长春新碱1.4 mg/m²（最大剂量2.0 mg），以及第2至8天口服丙卡巴肼100 mg/m²（奇数周期）。MPV化疗开始后3周，患者静脉注射维布妥昔单抗（BV；1.8 mg/kg），并随访1周。该治疗方案定义为BV-MPV（一个疗程4周），共重复三次。
 

第一个疗程后，MRI显示中枢神经系统病变部分缓解。第二个疗程后，进行了自体外周血干细胞采集。移植前，患者达到完全缓解。随后，使用塞替派联合白消安（BuTT）预处理方案进行了ASCT，包括第-8至-5天静脉注射白消安（Bu，3.2 mg/kg）和第-4及-3天静脉注射塞替派（TT，5 mg/kg）。在细胞最低点阶段，患者出现严重发热性中性粒细胞减少症，但随着中性粒细胞植入而缓解。

移植后18天出院，计划使用BV进行维持治疗。然而，在第一个疗程前，放疗部位附近出现一红斑丘疹（图4A）。此外，左背部也出现一类似丘疹（图4B）。两处活检均显示PC-ALCL复发（图4C–J），发生在移植后5周。头部MRI显示中枢神经系统病变未复发。患者再次接受左肋区局部放射治疗（45 Gy），并使用BV进行挽救治疗，随后每3周进行一次BV维持治疗。两处病变对治疗有积极反应，皮肤和中枢神经系统病变在移植后1年内均保持完全缓解。
 

讨 论

PC-ALCL在诊断时通常仅表现为皮肤病变或区域淋巴结受累。然而，复发时可能发生系统性受累。Benner等人报道复发率约为54%，其中约10%的患者在区域淋巴结以外出现系统性病变。PC-ALCL中枢神经系统受累更为罕见，通过文献回顾，仅发现三例报道病例。其中2例与本例相似，均在皮肤病变缓解期间出现中枢神经系统复发。与其他淋巴瘤一样，系统性病变的状态和进展不一定与中枢神经系统受累相关。

由于疾病罕见性，对于PTCL（包括PC-ALCL）患者中枢神经系统受累尚无标准治疗。因此，参考了其他侵袭性淋巴瘤的治疗方法。在原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）和继发性中枢神经系统淋巴瘤（SCNSL）患者中，放射治疗、鞘内治疗和系统性化疗仅显示出部分有效性。因此，对于身体状况良好的患者，建议使用系统性化疗进行诱导治疗，随后使用大剂量化疗联合ASCT进行巩固治疗。Omuro等人报道，使用R-MPV方案（利妥昔单抗+甲氨蝶呤+丙卡巴肼+长春新碱）进行诱导治疗，并结合大剂量化疗（塞替派、白消安和环磷酰胺）联合ASCT进行巩固治疗，对PCNSL有良好的疾病控制效果，2年无进展生存率为75%，2年总生存率为81%。
 

在本例中，使用BV-MPV化疗方案进行诱导治疗，因CD30阳性而用BV替代利妥昔单抗。在巩固治疗方面，大剂量化疗方案采用了塞替派和白消安。尽管皮肤病变早期复发，但中枢神经系统病变得到缓解并维持超过1年。同样，既往病例中也有采用基于大剂量MTX的诱导方案和基于塞替派的巩固方案，同样实现了长期缓解。BV能否穿透血脑屏障尚无明确证据，但鉴于孤立性CNS淋巴瘤仅局部治疗易致系统复发，建议将其作为系统病灶维持治疗。未来需进一步探索BV在脑脊液中的分布特性以优化治疗策略。
 

综上，PC-ALCL存在CNS复发风险，即使皮肤病灶缓解仍需长期随访。含大剂量MTX的全身化疗联合塞替派预处理ASCT或可为CNS受累患者提供有效治疗选择。