编者按：复发/难治性 B 淋巴细胞白血病（R/R B-ALL）治疗难度颇高，CAR-T 疗法虽能快速缓解病情，但患者远期复发风险居高不下。CAR-T 后桥接异基因造血干细胞移植是极具潜力的治愈方案，不过该模式的长期疗效、移植时机及分子标志物的指导作用，仍缺少大样本、长随访数据支撑。本届 ASCO 大会上，北京高博博仁医院李智慧主任展示的一项大样本真实世界研究，不仅验证了序贯治疗的远期获益，也明确了 MRD、TP53 等指标的临床指导价值，为规范诊疗、推行基因型个体化治疗筑牢循证基础。《肿瘤瞭望-血液时讯》现场特邀李智慧主任，深度解读这项研究的核心发现与临床启示。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：您在本次ASCO大会中展示了CAR-T治疗后桥接allo-HSCT在R/R B-ALL患者中的长期随访结果。能否请您介绍一下开展这项研究的初衷，以及该研究最核心的临床价值？

李智慧主任：对于复发/难治性B-ALL患者，CAR-T疗法虽然能快速诱导缓解，但很多患者仍然面临复发风险。我们想知道——CAR-T作为“桥梁”，能否使更多患者安全、有效地过渡到移植这个“治愈之门”？由于目前相关大样本、长期随访数据匮乏，且预后影响因素尚不明确，因此我们启动了这项目前已知样本量相对较大的真实世界研究，纳入了300例接受CAR-T后桥接异基因移植的患者，通过长期随访数据验证该治疗模式的临床可行性。

本研究的临床价值主要体现在三个方面：（1）证实了该序贯治疗方案的长期有效性：3年总生存率达74.5%，无病生存率64.0%，复发率28.4%，非复发死亡率仅7.6%，为临床开展CAR-T后桥接移植治疗提供了充分的数据支撑。（2）明确了“最佳移植时机”的生物学评估指标：移植前是否达到MRD阴性是影响复发的关键因素，MRD阳性患者的复发风险是阴性患者的3.7倍。（3）量化了TP53突变的预后价值，提示对这类高危患者，若治疗后实现MRD转阴，需尽早行移植治疗，并采用强化预处理方案；若患者无法实现MRD转阴，则需进一步探索新型治疗策略。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：研究显示，移植前达到CR及MRD阴性状态与患者长期预后密切相关。结合您的研究结果，您认为临床上应如何把握CAR-T后桥接移植的最佳时机？

李智慧主任：本研究明确证实，B-ALL患者行CAR-T桥接异基因移植的最佳时机并非依据治疗时长判断，而是以达到微小残留病（MRD）阴性完全缓解为核心标准。简而言之，患者经 CAR-T 治疗后，若骨髓达到 MRD 阴性且全身状况耐受，应尽早开展移植。在研究中，这部分患者的3年生存率可以达到74%以上。在时间上，我们观察到的理想窗口是CAR-T输注后第4到第8周。若移植过早（如CAR-T治疗后3周内），患者则可能尚未完全恢复CAR-T相关毒性反应，增加移植相关风险；而若移植过晚（如超过3个月），则可能因疾病复发或CAR-T细胞持续性下降而影响后续治疗获益。

值得注意的是，TP53基因突变的患者即使达到MRD转阴，其复发风险仍然很高。对于这部分患者，一旦达到MRD阴性，应立即实施移植，并且采用强化预处理方案，以进一步降低复发风险。综上，B-ALL患者CAR-T治疗后桥接移植的最佳时机为达到MRD阴性后尽早进行，通常以CAR-T治疗后1～2个月内完成移植为宜。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：此次研究还发现TP53等体细胞突变与患者复发及生存密切相关。您认为未来分子突变谱在R/R B-ALL治疗决策中将发挥怎样的作用？是否有望推动更加精准的个体化治疗策略？

李智慧主任：本研究对179例患者进行了基因测序，结果发现TP53是最常见的突变之一（15.1%），也是影响移植后生存的最强不良因素之一，可使患者死亡风险增加3.5倍以上。此外，研究还证实GNAS、KDM6A突变与更高的复发风险相关，而ETV6突变则与非复发死亡风险升高有关。

分子突变谱未来主要应用于三方面：一是风险分层，对R/R B-ALL患者并非一刀切，而是实施个体化诊疗。例如对于TP53 突变人群，需采取积极干预，流式检测提示 MRD 转阴后应即刻行移植治疗。二是时机决策。三是方案优化，可根据突变谱调整预处理方案与维持治疗策略，联合去甲基化药物或靶向药物等。

总之，分子突变谱正推动R/R B-ALL从“病期驱动”走向“基因型驱动”的个体化治疗。基因测序不应再是研究工具，而应成为临床常规。

专家简介

李智慧 主任

北京高博博仁医院

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（造血干细胞移植）病区主任，主任医师，医学博士。

专业擅长：

长期深耕于血液内科临床工作及实验室研究工作，在CAR-T桥接造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗B-ALL系/T-ALL系白血病、NK/T细胞淋巴瘤、噬血细胞综合征、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征MDS等疾病及移植合并症的防治方面具有非常丰富的经验。

学术任职：

血液病数字诊疗专业委员会副主任委员；

中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；

全国肿瘤营养学会儿童肿瘤营养学会委员；

中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员；

北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员。

Radiology Science国际英文杂志编委