欧洲血液协会（EHA）2025年会上，关于多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）的专题会议座无虚席。会议核心聚焦于EHA与欧洲骨髓瘤网络（EHA-EMN）联合发布的最新版临床实践指南。该指南历时数年，由欧洲顶尖专家团队，包括Meletios A. (Thanos) Dimopoulos教授和Evangelos Terpos教授在内，倾力合作完成，系统评估了海量文献，最终成果于会议前夕在国际权威期刊《Nature Reviews Clinical Oncology》正式发表。本文将基于EHA理事会成员Evangelos Terpos教授的现场报告，对这部里程碑式的指南进行深度解读，旨在为全球临床与科研同仁提供前沿参考。
指南更新背景：应对治疗选择的空前复杂性
会议伊始，专场主席Peter Sonneveld教授开场致辞，他指出，距离上一版指南发布已有四年之久，而与八年前相比，多发性骨髓瘤的治疗领域已发生天翻地覆的变化。抗CD38单克隆抗体（如daratumumab、isatuximab）、双特异性抗体以及嵌合抗原受体T细胞（Chimeric Antigen Receptor T-cell, CAR-T）疗法等创新药物，已从后线治疗稳步迈向一线，极大地丰富了临床医生的“武器库”。Sonneveld教授强调：“我们现在拥有的药物选择远超以往，这使得一线乃至后线治疗决策变得空前复杂。因此，一部能够指导日常实践的、与时俱进的权威指南，对每一位临床医生而言都至关重要。” 这部新指南正是为了应对这一挑战而生，它不仅整合了截至2025年5月31日的最新临床证据，还通过多轮专家共识，为证据尚不明确的领域提供了明确的推荐。
诊断与风险分层的革新：重新定义高危骨髓瘤
新版指南首先对多发性骨髓瘤的诊断标准和风险评估体系进行了重大更新。Terpos教授重点介绍了刚刚在《Journal of Clinical Oncology》上发表的全新高危定义。根据新标准，传统的细胞遗传学异常，如t(4;14)、t(14;16)和t(14;20)，若单独出现，已不再被视为高危特征。它们必须与1q的获得/扩增或1p的单等位基因缺失共同存在时，才构成高危因素。同样，单独的1q获得/扩增也不再是高危标志。其他被纳入高危定义的因素包括：在超过20%分选浆细胞中检测到17p缺失、TP53突变、1p32双等位基因缺失，以及在肌酐正常情况下的高β-2微球蛋白水平。这一精准化的风险分层，为后续个体化治疗策略的选择奠定了坚实基础。
在诊断检查方面，指南强调了微小残留病（Minimal Residual Disease, MRD）检测的核心地位。要求在诊断时和完全缓解（Complete Response, CR）后必须进行MRD评估，并建议在MRD阴性后每12个月复查，以确认持续MRD阴性状态。影像学方面，弥散加权成像磁共振（diffusion-weighted imaging MRI）被加入到PET-CT的行列中，作为诊断和MRD阴性确认的优选检查手段，因为它能更清晰地揭示骨髓内部的病变情况。
一线治疗新标准：四药方案引领变革
一线治疗是本次指南更新的重中之重，无论是适合移植还是不适合移植的患者，四药联合方案均已成为新的标准。
对于适合自体干细胞移植（Autologous Stem Cell Transplantation, ASCT）的患者，指南优先推荐以daratumumab或isatuximab联合VRd（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）为基础的四药诱导方案。这一推荐主要基于里程碑式的PERSEUS研究。该研究结果显示，与VRd三药方案相比，Dara-VRd四药方案将四年的无进展生存（Progression-Free Survival, PFS）率从67%提升至84%。更令人振奋的是，Sonneveld教授在EMN会议上公布的模型预测显示，Dara-VRd方案的预期中位PFS长达17年，而VRd组仅为7.3年，这标志着年轻患者的生存预期实现了历史性跨越。此外，Dara-VRd方案在实现持续MRD阴性方面也表现出显著优势（两年持续MRD阴性率56% vs 23%）。
对于不适合移植的患者，基于IMROZ研究和CEPHEUS研究的卓越数据，Isa-VRd和Dara-VRd同样被确立为标准治疗。IMROZ研究证实，Isa-VRd对比VRd，可将五年PFS率从45%提升至63%。而CEPHEUS研究的数据则显示，Dara-VRd方案可为老年患者带来长达100个月（超过8年）的预期中位PFS。对于体能状态较差的年老体弱患者，经典的MAIA方案（Dara-Rd）依然是核心选择，其无地塞米松的改良方案Dara-R也显示出优越的生存获益。
复发/难治性骨髓瘤治疗路径的精细化布局
针对复发/难治性多发性骨髓瘤（Relapsed/Refractory Multiple Myeloma, RRMM），新指南提供了一个高度精细化和个体化的治疗路径图。治疗选择的核心决策点在于患者是否对来那度胺和抗CD38单抗耐药。
Terpos教授详细解读了不同场景下的优选方案。对于来那度胺耐药但抗CD38单抗敏感的患者，优选方案包括CAR-T疗法Cilta-cel、Belantamab-pom-dex（抗体偶联药物联合泊马度胺、地塞米松）以及Dara/Isa-Kd。而对于同时对来那度胺和抗CD38单抗均耐药的“双重难治”患者，指南明确指出，Cilta-cel和Belantamab-pom-dex是当前的首选。这一推荐背后是DREAMM-7和DREAMM-8等研究的强力支持，数据显示Belantamab联合方案相较于标准治疗，能将中位PFS延长至30个月以上。
前沿免疫疗法崛起：CAR-T与双抗的应用与排序挑战
在二线及以上治疗中，CAR-T疗法与双特异性抗体已成为中流砥柱。指南纳入了两种CAR-T产品（Idacel和Cilta-cel）和四种双特异性抗体（三种靶向BCMA的Teclistamab、Elranatamab、Linvoseltamab，以及一种靶向GPRC5D的Talquetamab）。
Cilta-cel在CARTITUDE-4研究中展示了惊人的疗效，对于1-3线治疗后的来那度胺耐药患者，其30个月PFS率高达58%，远超标准治疗的25%。在更为后线的三类药物难治患者中，Cilta-cel的五年总生存（Overall Survival, OS）率接近三分之一，中位OS长达60.7个月，为这类预后极差的患者带来了长期生存的希望。
双特异性抗体同样表现不俗，在三类药物难治人群中，其客观缓解率（Overall Response Rate, ORR）普遍达到60%-70%。然而，Terpos教授也强调了这类药物独特的副作用管理，尤其是靶向BCMA双抗引发的高感染风险，需要通过每月输注免疫球蛋白（IVIG）等方式进行积极预防。
一个极具挑战性的临床问题是：这些新型免疫疗法应如何排序？Terpos教授引用数据显示，若在靶向BCMA双抗或抗体偶联药物（Antibody-Drug Conjugate, ADC）治疗后使用Cilta-cel，其疗效会大打折扣，中位PFS骤降至5.3个月。因此，指南目前的建议是：“现有数据表明，对于符合条件的患者，CAR-T细胞疗法可能需要优先于靶向BCMA的ADC或双特异性抗体使用。而双特异性T细胞衔接器在CAR-T治疗后仍可能有效，其中Talquetamab或许是该场景下的更优选择。”
专家观点与临床实践展望
在问答环节，关于MRD在日常实践中的应用成为焦点。Terpos教授回应道，MRD检测已深度融入临床实践，并成为指导治疗决策的重要依据。例如，在PERSEUS研究中，达到持续MRD阴性的患者可以停用daratumumab维持治疗。他进一步分享了一项研究，表明持续MRD阴性三年的标准风险患者停用所有维持治疗后，复发率极低，预示着未来可能实现“停药”的终极目标，但这仍需大型前瞻性研究的证实。
总结而言，EHA-EMN 2025新版指南的发布，是多发性骨髓瘤治疗领域的一次范式转移。它不仅确立了四药联合方案在一线治疗中的核心地位，也为CAR-T、双特异性抗体等前沿免疫疗法的临床应用提供了清晰的路径和排序原则。这部集结了欧洲顶尖智慧的指南，将深刻影响全球范围内的临床实践，引领多发性骨髓瘤的诊疗进入一个更精准、更高效、更具前景的新纪元。